Выделило Плечевой Сустав Страховой Случай
Содержание
Законодательная база Российской Федерации
ПЕРЕЧЕНЬ УВЕЧИЙ (РАНЕНИЙ, ТРАВМ, КОНТУЗИЙ), ОТНОСЯЩИХСЯ К ТЯЖЕЛЫМ ИЛИ ЛЕГКИМ, ПРИ НАЛИЧИИ КОТОРЫХ ПРИНИМАЕТСЯ РЕШЕНИЕ О НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ У ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ГОСУДАРСТВЕННОМУ СТРАХОВАНИЮ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ, ЛИЦ РЯДОВОГО И НАЧАЛЬСТВУЮЩЕГО СОСТАВА ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И СОТРУДНИКОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ НАЛОГОВОЙ ПОЛИЦИИ
разрывы (отрывы) боковых и крестообразных связок коленного сустава с подвывихами, нестабильностью сустава 2 и 3 степени (раскрытие суставной щели на стороне повреждения или передне-заднее смещение большеберцовой кости более 5 мм по сравнению с неповрежденным суставом);
Получил травму в отпуске — вывих плечевого сустава впервые
Являюсь военнослужащим. Получил травму в отпуске — вывих плечевого сустава впервые. На скорой, доставили в местную больницу, где хирург вправил плечо, наложил иммобилизацию, и выдал справку о вывихе плечевого сустава. Приехав из отпуска обратился в ведомственную поликлинику где мне открыли больничный. Находился на больничном 72 дня, в карте имеется запись о травме диагноз S43 вывих плечевого сустава. Больничный продлевала врачебная комиссия и везде ставила диагноз вывих плечевого сустава.
Отдел кадров провёл разбирательство по травме, выдал справку и направил на ВВК для определения степени тяжести. Проблема возникла на ВВК, так как мне не был сделан рентгеновский снимок в больнице, в момент вправления, то председатель ВВК отказывается подтверждать травму. Сказал что это непрофессионализм со стороны врача. Как быть? Возможно ли признать травму? Как добиться страховки? Я же не знал что мне должны были сделать снимок. Хирург ВВК направил меня на МРТ, МР-картина надрыва суставной губы, растяжение суставной капсулы, дефект сухожилия.
- Травма, полученная в состоянии опьянения, алкогольного или наркотического;
- Увечье является следствием тяжелого нервного или психического расстройства;
- Застрахованный пострадал в результате эпилептического припадка;
- Травма является следствием гипертонической болезни.
Зачастую привычный вывих – это следствие первичного. Врачи причисляют первичный вывих к травме, а привычный уже к заболеванию. Однако согласно таблице страховых выплат, если привычный вывих челюсти произошел вследствие травмы, полученной в то время, когда действителен страховой полис, сумма выплаты составит 10%.
Ст.96 применяется при тромбофлебите, лимфостазе и нарушениях
трофики, вызванных травмой опорно-двигательного аппарата (за
исключением повреждения крупных периферических сосудов и нервов), через 6 месяцев со дня травмы, при подтверждении диагноза. Гнойные воспаления пальцев стоп не дают оснований для применения ст.96.
Перелом плеча, осложнённый образованием ложного сустава
Выплата по пункту 63 производится не ранее 9 месяцев со дня травмы при условии подтверждения диагноза. Если была произведена выплата в связи с травмой плеча, дальнейшие выплаты производятся за её вычетом, после постановки окончательного диагноза.
Таблица размеров страховых выплат, производимых в связи со страховыми случаями
в) дефект радужной оболочки, смещение хрусталика, изменение формы зрачка, трихиаз (неправильный рост ресниц), заворот века, не удаленные инородные тела в глазном яблоке и в тканях глазницы, рубцы оболочек глазного яблока и век, эрозия роговицы (за исключением кожи).
1. При осложнениях травмы, предусмотренных в подпунктах а, б, в, страховая выплата производится при условии, что эти осложнения имеются по истечении 3 месяцев после травмы, а предусмотренные в подпунктах г и д — по истечении 6 месяцев после травмы. Указанные осложнения травмы признаются только в том случае, если они подтверждены справкой лечебно-профилактического учреждения. Ранее этих сроков страховая выплата производится по ст. 43 и этот процент не вычитается при принятии окончательного решения.
Отказ в выплате (страхование жизни и здоровья)
Страховая компания прислала письмо с отказом в выплате. В октябре 2011г. произошел несчастный случай с моим мужем. Путем сложных переговоров, сбором различных справок, посещением нескольких клиник и врачей, Компания все же выплатила в марте 2012г.страховое обеспечение по ст.69 п.а)Таблицы выплат. Плечевой сустав 69. Повреждения области плечевого сустава (суставной впадины лопатки, головки плечевой кости, анатомической, хирургической шейки, бугорков, суставной сумки): a) разрыв сухожилий, капсулы сустава, отрывы костных фрагментов, в том числе большого бугорка, перелом суставной впадины лопатки, вывих плеча b) перелом двух костей, перелом лопатки и вывих плеча c) перелом плеча (головки, анатомической, хирургической шейки), переломо-вывих плеча 70. Повреждения плечевого пояса, повлекшие за собой: a) привычный вывих плеча b) отсутствие движений в суставе (анкилоз) c) “болтающийся” плечевой сустав в результате резекции суставных поверхностей составляющих его костей Примечания: 1. Страховая сумма по ст.70 выплачивается дополнительно к страховой сумме, выплаченной в связи с повреждениями области плечевого сустава с том случае, если перечисленные в этой статье осложнения будут установлены лечебно-профилактическим учреждением по истечении 6 месяцев после травмы и подтверждены справкой этого учреждения. 2. В том случае, если в связи с травмой плечевого сустава будут проведены оперативные вмешательства, дополнительно выплачивается 10% страховой суммы. 3. Страховая сумма при привычном вывихе плеча выплачивается в том случае, если он наступил в течение 3 лет после первичного вывиха, происшедшего в период действия договора страхования. Диагноз привычного вывиха плеча должен быть подтвержден лечебным учреждением, в котором производилось его вправление. При рецидивах привычного вывиха плеча страховая сумма не выплачивается. В майе 2012г. моему мужу была сделана операция по поводу травмы, указанной в ст.69 п.а) Ссылаясь примечание ст.70, муж подал заявление на выплату, в связи с проведенной операцией. На сегодняшний день пришло письмо из компании с отказом в выплате. По письму(отказ): 1. » В данной статье не предусмотрены выплаты, связанные с перенесенным оперативным вмешательством» С тем, что не предусмотрены в ст.69, я согласна… но они предусмотрены в примечании 2 ст.70. 2. «С учетом изложенного, Страховщик считает свои обязательства в отношении выплаты страхового возмещения по поводу расстройства здоровья, полученного застрахованным лицом (Ф.И.О.). в результате травмы от 02.10.1011г. и заявленного 29.11.2011г. выполненными в полном объеме(п/п №1009 от 22.03.2012г.)» Посмотрите статью 76( для сравнения и понимания трактовки): 76. Травматическая ампутация или тяжелое повреждение, приведшее: a) к ампутации предплечья на любом уровне b) к экзартикуляции в локтевом суставе c) к ампутации единственной конечности на уровне предплечья Примечания: 1. Если в связи с травмой области предплечья проводились оперативные вмешательства (за исключением первичной хирургической обработки и удаления инородных тел), дополнительно выплачивается 10% страховой суммы однократно. 2. Если страховая сумма выплачивается по ст.78, дополнительная выплата за оперативные вмешательства, послеоперационные рубцы не производится. Если внимательно прочитать, то получается, что примечание п.1 относится ко всем травмам области предплечья. Иначе, зачем этот пункт указан в этой статье? Это подтверждает п.2, т.к. Травматическая ампутация -это уже оперативное вмешательство. Если я права, и статьи трактуются по аналогии, то в случае с мужем, по его травме должны быть две выплаты- по факту травмы и факту оперативного вмешательства, т.е. по ст.69 п.а) и ст.70 примечание 2. Обязательства по поводу расстройства выполнены, а обязательства по поводу оперативного вмешательства-НЕТ. Вопрос: права ли я в своих выводах и каковы мои шансы в суде. Заранее спасибо. С уважением, Ирина
15 мая 2021 klasterlaw 328