Перечень Услуг По Омс На Официальном Сайте Здравоохранения В 2023 Году

Реформа ОМС – что в 2023 году изменилось после принятия изменений в Федеральный закон

По общему правилу, полномочия страховщика были распределены между ФФОМС (в части базовой программы ОМС, действующей на всей территории Российской Федерации), ТФОМС (в части территориальной программы ОМС, действующей в конкретном субъекте) и страховыми медицинскими организациями, которые заключают договоры о финансовом обеспечении ОМС с ТФОМС.

В соответствии с указанным документом направление пациента в федеральную медицинскую организацию будет осуществляться лечащим врачом той медицинской организации, которая в рамках территориальной программы проводила диагностику пациента и предоставляла первичную или специализированную медицинскую помощь.

Вместе с тем, рынку страховых медицинских организаций реформа дает негативный сигнал, объявляя их «лишним» звеном, по крайней мере, в части обеспечения инновационного лечения. Остается открытым вопрос, почему применительно к одному и тому же учреждению, в оставшейся части услуг, они по-прежнему необходимы и будет ли в дальнейшем урезаться их сфера деятельности.

Представители Министерства здравоохранения убеждены, что нормативы отчислений на ведение дел во многих регионах и без того невысоки, изъятие средств сопряжено с возвратом части полномочий страховщика ФФОМС, издержки страховых организации снижаются за счет подключения сервисов госуслуг и многофункциональных центров.

У застрахованных лиц, помимо прав на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, выбор врача и страховой медицинской организации, их замену, появилось право выбрать медицинскую организацию, подведомственную федеральному органу исполнительной власти. При этом, право на получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи реализуется непосредственно ФФОМС.

— предоставляет Вам справочно-консультативную информацию, в том числе о праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, а также о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования;

Экстренная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

— проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;

— диспансеризацию, в том числе пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью. Граждане проходят диспансеризацию бесплатно в медицинской организации, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь. Большинство мероприятий в рамках диспансеризации проводятся 1 раз в 3 года за исключением маммографии для женщин в возрасте от 51 до 69 лет и исследования кала на скрытую кровь для граждан от 49 до 73 лет, которые проводятся 1 раз в 2 года;

Плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Бесплатные услуги по омс список 2023

  • оперативное вмешательство; диагностику;
  • врачебные консультации;
  • анализы;
  • услуги в области стоматологии и гинекологии; иные обследования.
  • оперативное вмешательство по ОМС возможно при выявлении глазных заболеваний;
  • удаление желчного пузыря при выявлении холецистита или нарушения функционирования ЖКТ;
  • бесплатно проводятся операции, устраняющие вред жизни и здоровью человека;
  • хирургическое вмешательство косметического характера в рамках базовой программы невозможно.
  • первичный прием (в поликлинике или на дому, если речь идет о лежачих больных): осмотр, консультация, обучение правильной чистке зубов;
  • лечение гингивита, кариеса, пульпита, пародонтита, абсцесса;
  • удаление зубов: молочных, постоянных или зубов мудрости;
  • устранение зубного камня;
  • удаление инородных тел из зубных каналов;
  • вправление челюсти (вывихов и подвывихов);
  • локальные операции на мягких тканях;
  • физиотерапевтическое лечение;
  • рентгенография;
  • детские стоматологические услуги, вошедшие в обязательное медицинское страхование: ортодонтия со съемными изделиями, реминерализация и серебрение зубов.

Действие полиса распространяется на все российские регионы, где бы ни был прописан его обладатель. Если документ получен в одном субъекте РФ, а его обладатель планирует проживать в другом, то при переезде он должен отметиться в местном филиале страховой компании, которая выдала полис. Если у этой компании не будет собственного представительства в определенном городе, то следует отталкиваться от рекомендаций стоматологической поликлиники, в которой планируется лечение. В ее регистратуре могут посоветовать обратиться в организации, с которыми медучреждение активно сотрудничает.

Важно! Для того чтобы доказать свою правоту, прежде всего нужно знать свои права. Если врач или страховщик настаивает на том, что необходимый анализ не входит в программу ОМС, это можно проверить на сайте территориального ФОМС или обратиться к нормативным актам. Некоторые недобросовестные медработники сознательно направляют больных на платные анализы, и после получают за это свою долю.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2023 и 2023 годов, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (далее соответственно — территориальная программа, территориальная программа обязательного медицинского страхования).

Список бесплатных анализов по ОМС в 2023 году

  • на ВИЧ, сифилис;
  • биопсию;
  • гормональные исследования;
  • общий анализ крови;
  • биохимию крови;
  • исследование на выявление гельминтов;
  • мазок из ротовой полости;
  • соскобы;
  • рентген;
  • ультразвуковое исследование;
  • мазок из половых органов;
  • КТ, МРТ;
  • исследования мочи;
  • исследования, необходимые при родах и абортах.

На практике чаще всего врач отправляет пациента на исследование в любую клинику на платной основе. В таком случае со стороны доктора это является нарушением действующего законодательства. Клиент вправе обратиться в фирму, оформившую полис, и оспорить действия врача.

Когда отказ аргументируют тем, что больница сотрудничает только в конкретными страховыми, следует позвонить в свою компанию. В телефонном режиме специалист проконсультирует, как действовать в подобной ситуации. Номер для связи находится на обратной стороне полиса.

  • написать заявление с требованием вернуть потраченные деньги на имя главврача больницы;
  • к заявке прикрепить чеки и договор оказания услуг;
  • после того, как заявление рассмотрят, забрать приказ о выдаче необходимых сумм;
  • имея при себе приказ и паспорт, обратиться в больничную бухгалтерию.

Бесплатный страховой полис гарантирует жителям России лечение и диагностику патологий без финансовых затрат. Список доступных по полису процедур утвержден законодательно. Регулируют медицинские манипуляции по ОМС Закон №326 и Постановление Правительства №1403.

Расширена и программа диспансеризации. С этого года, например, в неё включена ранняя диагностика сахарного диабета. При наличии признаков заболевания, терапевт направит пациента на исследование уровня гликированного гемоглобина в крови. При выявлении онкологического заболевания слизистых оболочек, кожи или подозрении на него, пациенту будет назначена дерматоскопия и консультация врача-дерматовенеролога.

В этом году возможности россиян по получению медицинских услуг в рамках ОМС существенно расширились. Высокотехнологичную помощь в федеральных клиниках можно получить без направления лечащего врача — достаточно медицинского полиса. Более доступной стала паллиативная помощь, в том числе оказываемая на дому. Расскажем, какие новые услуги начали предоставлять по полису ОМС, более подробно.

В этом году увеличен объём медицинской помощи по онкологическому профилю: на 4 процента — в дневных стационарах, на 5,7 процента — в круглосуточных. Теперь по полису ОМС можно будет сделать и повторную гистологию. Во избежание ошибочного диагноза образцы тканей пересмотрят на другом оборудовании и в другой лаборатории. Раньше получить второе мнение россияне могли только за свой счёт.

В программу государственных гарантий включили и тестирование на коронавирус. Стоимость исследования на одного человека составляет 584 рубля. Был увеличен и общий подушевой норматив на медицинскую помощь, оказываемую по полису ОМС. Сейчас он составляет 13 531,4 рубля, что на 834 рубля больше, чем в прошлом году.

Как пояснили в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, теперь россияне могут выбирать не только поликлинику, но и федеральный медицинский центр. Кроме того, обратиться в него они могут самостоятельно, без направления от лечащего врача. Всё дело в пересмотре финансирования, с этого года федеральные клиники не зависят от страховых компаний и регионального бюджета. Их единственным заказчиком стал Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Рекомендуем прочесть:  Пособие ребенку по потере кормильца в 2023 году

Перечень бесплатных услуг по полису ОМС на 2023 год

  • хранение продуктов криозаморозки (сперматозоидов, яйцеклеток, эмбрионов);
  • получение донорских материалов;
  • исследование эмбриона на наличие у него генетических заболеваний перед подсадкой;
  • суррогатное материнство;
  • обследования до и после процедуры искусственного оплодотворения.

Здравствуйте, колоноскопию можно пройти бесплатно по ОМС.
Решение о необходимости наркоза принимает ваш лечащий врач, о чем он должен написать в направлении.
Документы для проведения процедуры:
1. Паспорт
2. Полис ОМС
3. Направление лечащего врача.
Так как в каждом регионе услуги, оказываемые в рамках ОМС отличаются, то вам нужно уточнить о возможности проведения колоноскопии под наркозом в страховой компании, выдавшей вам полис, в случае, если врач откажет.

  • первичный осмотр и консультацию;
  • лечение заболеваний зубов и десен;
  • рентгенографию;
  • удаление зубных камней;
  • вправление челюстей при вывихах и подвывихах;
  • физиотерапию;
  • удаление зубов;
  • проведение операций в полости рта;
  • избавление от инородного тела, находящегося в зубном канале.

Добрый день, согласно рецепту серия 03-20-24/ 7917829
Не выдают жизненно важные лекарства в ст.Полтавской Красноармейского района, ссылаясь что нет в наличии через неделю поданного рецепта !
Трубку аптека и заведующая лекарственными препаратами не берет!
Жду ответ , по данному заявлению Татьяна

1. Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства, —
(в ред. Федеральных законов от 08.12.2003 N 162-ФЗ, от 08.04.2008 N 43-ФЗ, от 13.07.2023 N 265-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
наказывается штрафом в размере до ста двадцати тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного года, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до трех месяцев.
(в ред. Федеральных законов от 08.12.2003 N 162-ФЗ, от 07.03.2011 N 26-ФЗ, от 07.12.2011 N 420-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
1.1. То же деяние, повлекшее причинение особо крупного ущерба, —
наказывается штрафом в размере от двухсот тысяч до пятисот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо арестом на срок до шести месяцев.
(часть 1.1 введена Федеральным законом от 13.07.2023 N 265-ФЗ)
2. Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, —
наказывается принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
(часть 2 в ред. Федерального закона от 13.07.2023 N 265-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3. Деяние, предусмотренное частью первой настоящей статьи, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц, —
наказывается принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до семи лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
(в ред. Федерального закона от 07.12.2011 N 420-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
(часть третья введена Федеральным законом от 08.12.2003 N 162-ФЗ)
Примечание. Крупным ущербом в настоящей статье признается ущерб, сумма которого превышает один миллион пятьсот тысяч рублей, а особо крупным — семь миллионов пятьсот тысяч рублей.
(примечание в ред. Федерального закона от 13.07.2023 N 265-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)

Перечень 82 групп ВМП, не включенных в базовую программу ОМС, утвержден в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2023 и 2023 годов (постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2023 г. № 2299).

  • постановление Правительства Российской Федерации от 12 октября 2023 г. № 1160 «Об утверждении Правил формирования перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации»;
  • постановление Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2023 г. № 1302 «Об утверждении Правил финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации федеральными государственными учреждениями»
  • постановление Правительства Российской Федерации от 29 января 2023 г. № 56 «Об утверждении Правил финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации медицинскими организациями частной системы здравоохранения»;
  • приказ Минздрава России от 1 августа 2023 г. № 484н «Об утверждении порядка формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;
  • приказ Минздрава России от 11 февраля 2023 г. № 53н «Об утверждении критериев отбора медицинских организаций частной системы здравоохранения, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации»;
  • приказ Минздрава России от 2 октября 2023 г. № 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения»;
  • приказ Минздрава России от 27 декабря 2023 г. № 1101н «Об утверждении перечня медицинских организаций частной системы здравоохранения, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации».

В соответствии Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2023 год и на плановый период 2023 и 2023 годов» на финансовое обеспечение ВМП вне базовой программы ОМС в бюджете Федерального фонда ОМС в 2023 году предусматривается направление средств в размере 109,7 млрд. рублей, в том числе 107,2 млрд. рублей в федеральные клиники (в 2023 году направлено 100,6 млрд. рублей) и 2,5 млрд. рублей медицинским организациям частной системы здравоохранения.

  • по профилю «Абдоминальная хирургия» — последовательная поперечная энтеропластика при синдроме короткой кишки, нарушении всасывания после хирургического вмешательства;
  • по профилю «Онкология» — гастрэктомия с применением видеоэндоскопических технологий при злокачественных новообразованиях желудка; брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки; иммунотерапия острого лимфобластного лейкоза биспецифическими и конъюгированными моноклональными антителами; эпигенетическая и таргетная терапия острых лейкозов ингибиторами ключевых точек сигнальных каскадов;
  • по профилю «Офтальмология» — имплантация антиглаукоматозного металлического шунта или нерассасывающегося клапана дренажа при врожденной глаукоме, в том числе с осложнениями, у детей;
  • по профилю «Педиатрия» — применение систем непрерывного подкожного введения инсулина с функцией автоматической остановки подачи инсулина при гипогликемии и с функцией предикативной автоматической остановки подачи инсулина до гипогликемии и возможностью проведения мониторинга и контроля проводимого лечения у пациента с сахарным диабетом;
  • по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия» — трансвенозная экстракция эндокардиальных электродов с применением механических и/или лазерных систем экстракции при осложнениях со стороны имплантируемой антиаритмической системы, связанных с местным или распространенным инфекционным процессом, тромбозом или стенозом магистральных вен, дисфункцией системы и иными клиническими состояниями; имплантация желудочковой вспомогательной системы длительного использования для детей при хронической сердечной недостаточности различного генеза, фракции выброса левого желудочка менее или равно 25 процентов; имплантация окклюдера ушка левого предсердия пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий при наличии противопоказаний, непереносимости или иных рисков; имплантация устройства для модуляции сердечной сократимости пациентам с хронической сердечной недостаточностью с противопоказаниями к кардиоресинхронизирующей терапии; транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий пациентам с неоперабельной формой хронической тромбоэмболической легочной гипертензией.

Перечень бесплатных услуг по полису ОМС на 2023 год

Включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, в том числе период беременности, родов и послеродовой период и требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Эта помощь оказывается в условиях стационара или дневного стационара врачами-специалистами бесплатно.

Страховая компания защищает права застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и условиях, указанных в территориальной программе обязательного медицинского страхования. В рамках Программы государственных гарантий предоставляются бесплатно:

Программа госгарантий (полное название – Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи) отражает объемы, виды бесплатной медицинской помощи, условия ее предоставления и критерии качества, а также другие важные вопросы. Программа ОМС является одной из составляющих Программы госгарантий, которая ежегодно разрабатывается и принимается на федеральном уровне. Далее на основе Программы госгарантий разрабатываются и принимаются программы в каждом регионе.

  • проведения консультаций врачей-специалистов,
  • проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи,
  • проведения КТ, МРТ и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи.
Рекомендуем прочесть:  Действует Ли Льготы Школьникам Автобусы Межгород

От 7 до 14 рабочих дней: сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи (кроме высокотехнологичной), в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию. Для пациентов с онкологическими заболеваниями этот срок сокращается до 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

Полис ОМС: краткая инструкция по применению

  • перечень лекарств, отпускаемых по рецепту врача бесплатно;
  • список групп населения, которые должны получать лекарства с 50%-ной скидкой;
  • порядок обеспечения медицинскими препаратами, имплантируемыми изделиями, лечебным питанием; донорской кровью;
  • порядок обеспечения лекарствами и медицинскими изделиями при оказании паллиативной помощи;
  • порядок предоставления всех видов медицинской помощи.

Несмотря на то, что человек с медицинским полисом имеет право лечиться в любом населенном пункте страны, нужно знать, что он получит в чужом регионе бесплатно только услуги из базовой программы. Например, приехав в столицу, где территориальная программа значительно расширена, застрахованный получит значительно меньший набор бесплатных услуг, чем лицо с московским полисом ОМС.

По всем перечисленным вопросам можно обратиться к руководителю медучреждения (напрямую или через «горячую линию» на его сайте), в департамент здравоохранения (возможно также через сайт), страховую компанию, территориальный и федеральный фонд ОМС, в прокуратуру.

Под экстренной медицинской помощью понимается весь спектр мероприятий, который необходимо провести больному в случае внезапных, острых состояний и заболеваний, включая обострения хронических болезней, которые угрожают жизни пациента. Если такой угрозы нет, речь идет о неотложной помощи. Под плановой помощью понимается проведение медицинских мероприятий и манипуляций в случае, когда они могут быть отложены на некоторое время без вреда пациенту. Паллиативная помощь оказывается тяжелобольным для облегчения их состояния, снятия боли, улучшения качества жизни.

Не многие знают, как отстоять свои права, которые у него есть как у владельца полиса, а страховые организации большинство воспринимает как собирателей денег. На самом деле их важнейшими функциями являются экспертиза лечения и защита прав застрахованных. Поэтому страховые компании и фонды обязательного страхования решают большинство спорных вопросов, возникающих между медицинскими организациями и владельцами полисов. Более того, ряд вопросов может быть обжалован в судебном порядке.

Работа в системе ОМС

Программа была запущена в 1994 году. Тогда Правительство России издало специальное постановление на выделение определенной суммы из федерального бюджета для оказания высокотехнологичной медицинской помощи для каждого конкретного пациента. Это получило название «квота». В настоящее время в Минздраве России отказались от такого понятия как «квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь». Теперь принято говорить об объемах, поскольку квотирование звучит как-то некорректно по отношению к больным людям. Хотя многие именно так привыкли называть направление на лечение в специализированные клиники.

Тип операции: Микрохирургические и эндоскопические вмешательства при поражениях межпозвоночных дисков шейных и грудных отделов с миелопатией, радикуло- и нейропатией, спондилолистезах и спинальных стенозах. Сложные декомпрессионно-стабилизирующие и реконструктивные операции при травмах и заболеваниях позвоночника, сопровождающихся развитием миелопатии, с использованием остеозамещающих материалов, погружных и наружных фиксирующих устройств. Имплантация временных электродов для нейростимуляции спинного мозга и периферических нервов.

  • стриктура мочеточника. Стриктура уретры. Сморщенный мочевой пузырь. Гипоспадия. Эписпадия. Экстрофия мочевого пузыря (N13, N82, Q64).
  • врожденный уретерогидронефроз. Врожденный мегауретер. Врожденное уретероцеле, в том числе при удвоении почки. Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Опухоль мочевого пузыря. Урогенитальный свищ, осложненный, рецидивирующий, опухоль предстательной железы. Опухоль почки. Опухоль мочевого пузыря. Опухоль почечной лоханки. Прогрессивно растущая киста почки. Стриктура мочеточника. недержание мочи при напряжении. Несостоятельность сфинктера мочевого пузыря. Атония мочевого пузыря» (N28.1, N13, N20, N28, R32).

Талон для оказания ВМП (или «квота») ОФОРМЛЯЕТСЯ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ через сайт Министерства здравоохранения РФ. Для этого пациент должен предоставить направление по форме 057/у из поликлиники по месту жительства с установленным диагнозом, результаты необходимых обследований и оформить соответствующие документы (заявления). Специалисты нашей клиники сами отправят это заключение электронным образом в министерство здравоохранения РФ и получат оттуда талон на оказание услуги также в электронной форме. Обычно это занимает 1-2 дня, в это время пациент проходит обследования в нашей клинике.

Для получения направления на госпитализацию в выбранную пациентом клинику, пациент должен знать, что право пациента на выбор медицинской организации закреплено федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (часть 1 статьи 21 323-ФЗ).

Деятельность медицинских организаций в системе ОМС в 2023 году

  • Правовое нормативное, договорное регулирование контроля и экспертизы качества медицинской помощи в сфере здравоохранения. Изменения в сфере контроля качества, которые вступят в силу с 01.01.2023 года.
  • Медицинская деятельность и медицинская помощь. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности (государственный, ведомственный, внутренний контроль) и экспертиза качества медицинской помощи.
  • Методическая основа контроля и экспертизы качества медицинской деятельности и медицинской помощи: порядки, стандарты, клинические рекомендации, условия применения документов в рамках разных видов контроля и экспертизы.
  • Приказ МЗ РФ от 10.05.2023 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Полномочия контролирующих органов и организаций по проверке соблюдения критериев КМП в настоящее время и, начиная с 01.01.2023. Требования к ведению медицинской документации. Примеры оценки качества медицинской помощи на основе критериев.
  • Приказ МЗ РФ от 16.05.2023 № 226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании». Требования к экспертам, к оформлению результатов экспертизы.

Особенности реализации базовой программы ОМС в связи с борьбой с COVID-19 (новая редакция Постановление № 432 и т.д.); ФЗ № 98-ФЗ от 01.04.2023 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций», поправки в ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Нормативно-правовое регулирование в системе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС). Порядок вступления медицинских организаций в систему ОМС.

  • Финансовый механизм системы обязательного медицинского страхования.
  • Актуальные вопросы трансформации законодательства в системе ОМС. Управление экономикой медицинской организации. Финансово-экономическое обоснование ПФХД и анализ финансово- экономической деятельности.
  • Специфика управления финансовыми ресурсами в государственных организациях здравоохранения в условиях панденемии: сложные вопросы и пути их решения.
  • Перспективы внедрения рисковой модели ОМС в России.
  • Частные клиники в системе ОМС.
  • Правовые особенности процедуры вхождения частных медицинских клиник в систему ОМС. Правовое значение уведомления о вхождении в систему ОМС.
  • Правовая оценка целесообразности вхождения в ОМС.
  • Получение доступа к финансовым ресурсам системы ОМС.
  • Реализация инвестиционных проектов в медицине по схеме государственно-частного партнерства для частных медицинских клиник (ГЧП).
  • Софинансирование ОМС, ДМС, платные услуги.
  • Финансовые риски и задачи бюджетирования в организациях здравоохранения.
  • Система финансирования медицинских услуг в системе ОМС.
  • Формирование и экономическое обоснование территориальных программ ОМС.
  • Включение дополнительных видов медицинской помощи, не входящих в базовую программу.
  • Структура тарифа на оплату медицинской помощи.
  • Порядок установления и распределения объемов медицинской помощи. Формирование плановых заданий.
  • Корректировка объемов медицинской помощи. Подготовка документов на увеличение объемов.
  • Организация контроля объемов и экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС. Порядок применения финансовых санкций.
  • Экспертная деятельность в системе ОМС.
  • Задачи, права и обязанности эксперта.
  • Виды проверок: медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
  • Оформление и правовой статус актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП.
  • Порядок запроса документов страховыми компаниями для проведения МЭЭ, ЭКМП. Правовая разница результатов проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП страховой компанией и (или) ТФ ОМС.
  • Порядок оспаривания актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП: протокол разногласий и (или) претензия.
  • Обжалование заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи.
  • Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи.
  • Лекарственное обеспечение в рамках ОМС.
  • Взыскание задолженностей с ТФ ОМС, страховой медицинской организации (СМО).
  • Порядок применения экономических санкций к медицинским организациям со стороны ТФ ОМС или СМО.
  • Отзыв лицензии медицинской организации — последствия для оказания услуг и расчетов в рамках ОМС.
  • Правовое значение уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
  • Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования. Основания возникновения обязательства между страховой медицинской организацией и застрахованным лицом.
  • Распределение объемов медицинской помощи.
  • Формирование плановых заданий.
  • Правовые особенности коммуникации медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
  • Правовое значение переписки медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
  • Приказ ФФОМС № 73 от 16 апреля 2012 г. «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования».
  • Порядок предъявления санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе контроля.

Оказание медицинской помощи по полису ОМС

  • Первичную и профилактическую медико-санитарную помощь;
  • Скорую медицинскую помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами);
  • Специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, при различных заболеваниях и травмах.
Рекомендуем прочесть:  Оплата за воду если в квартире никто не прописан 2023

В то время как, согласно п.2 ст. 36 Федерального Закона №326 “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” от 29.11.2010 , именно территориальная программа определяет бюджет для оказания планового лечения каждому, проживающему в регионе гражданину, в том числе включая лечение хронических заболеваний, прохождения диспансеризаций, и диагностик, реабилитации и эндопротезирование для застрахованного лица.

Не многие знают, что на основании ст. 40 ФЗ №323 “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” от 21.11.2011 , в которой закреплена необходимость реабилитация и восстановительное лечение для восстановления и поддержания функций организма при лечении острых паталогических состояний, можно получить бесплатное лечение в санатории по полису ОМС.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 19 марта 2001 г. N 201 “Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета”, в случае, если полученное пациентом лечение не входит в стоимость страховки по ОМС и было оплачено самостоятельно, его стоимость, можно вернуть, оформив «налоговый вычет на лечение».

В случае, если человек, нуждающийся в лечении, не входящим в страховку ОМС является безработным и малоимущим, он в праве обратится в районный отдел социальной защиты с заявлением о необходимости срочной материальной помощи. К заявлению также необходимо приложить копии чеков на лекарства либо договор об оказании платных медицинских услуг.

4.4. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС, включают в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу.

осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3 Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения) и профилактические медицинские осмотры граждан, в том числе их отдельных категорий, указанных в разделе 3 Территориальной программы (за исключением предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда), а также мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, аудиологическому скринингу, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

1.3. Территориальная программа разработана в соответствии с федеральными законами от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и на основании постановления Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2023 и 2023 годов» (далее – Программа государственных гарантий).

В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи застрахованным лицам комиссия по разработке территориальной программы ОМС распределяет объем специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи между медицинскими организациями, в том числе федеральными государственными учреждениями, с учетом ежегодного расширения базовой программы ОМС за счет включения в нее отдельных методов лечения, указанных в разделе II Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, для каждой медицинской организации в объеме, сопоставимом с объемом предыдущего года.

4.5. Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются тарифным соглашением между Министерством здравоохранения Кузбасса, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области — Кузбасса (далее — Территориальный фонд ОМС), страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), представители которых включаются в состав комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Расширенный перечень медицинских услуг по полису ОМС в 2023 году

-Пациент теперь вправе выбирать не только поликлинику, но и федеральный медицинский центр, в который может обратиться самостоятельно. Направление из поликлиники не обязательно. Это связано с пересмотром их финансирования. Федеральные клиники больше не зависят от страховых компаний и регионального бюджета, а их единственным заказчиком стал Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. В результате граждане, которым нужна специализированная медицинская помощь, смогут получить ее быстрее и на самом высоком уровне.

-По профилю онкология объемы медицинской помощи в дневных стационарах увеличены на 4%, в круглосуточных — на 5,7%. Причем, в систему обязательного медицинского страхования вошел пересмотр гистологии: перепроверка образцов тканей в другой лаборатории, другими специалистами, на другом оборудовании. Это необходимо для безошибочной постановки диагноза. Раньше получить второе мнение можно было только за счет самого пациента.

В 2023 году бесплатную специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь в федеральных клиниках можно получить без направления лечащего врача, достаточно будет полиса обязательного медицинского страхования. Доступней стала паллиативная медицинская помощь, в том числе та, которая предоставляется на дому, расширены возможности диспансеризации, а онкологические диагнозы можно будет перепроверять. Всё это предусмотрено новой программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2023 год, рассказали в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования.

— Профилактическая медицинская помощь стала масштабнее. С этого года в диспансеризацию, например, включена ранняя диагностика сахарного диабета: при подозрении на заболевание терапевт направит пациента на исследование уровня гликированного гемоглобина в крови. А если он заподозрит у него рак слизистых оболочек или кожи, то назначит консультацию врача-дерматовенеролога, а также дерматоскопию.

-В программу госгарантий включили и тестирование на выявление COVID-19, стоимость которого на одного человека составит 584,0 рубля. А в общей сложности подушевые нормативы на медицинскую помощь, которая оказывается по полису (средства, предусмотренные на одного застрахованного по программе ОМС в год), выросли с 12696,9 рубля до 13531,4 рубля.

Деятельность медицинских организаций в системе ОМС становится централизованной. Качество услуг будет контролироваться на федеральном уровне. Федеральные медцентры не будут зависеть от десятков страховых компаний. Появится единый заказчик и один контролер в лице ФФОМС.

  1. Значительно изменилась система финансирования ОМС. Если раньше специализированная и высокотехническая помощь часто финансировалась по остаточному принципу, то теперь на эти операции будет выделяться больше средств. Финансирование будет входить в базовую программу.
  2. Вся медицинская помощь будет разделена на две категории: базовую и специальную.
    • В базовую программу войдут основные услуги. Её утверждением, как и раньше, будут заниматься территориальные органы.
    • Денежные средства по специальной программе будут распределяться с одобрения Правительства РФ.
  3. Проводить медико-экономическую экспертизу (МЭК) будет проводить ФФОМС или Территориальный фонд медицинского страхования (ТФОМС). Результаты экспертизы в досудебном порядке обжаловать будет нельзя.
  4. Вводится единый реестр организаций, работающих в системе ОМС. Его разобьют на две части: в рамках первого реестра будет вестись учет организаций, ведущих работу в рамках территориальных программ — а во второй будут включены федеральные медицинские центры, которые работают по базовым программам.
  5. Застрахованное лицо сможет самостоятельно выбирать поликлинику для лечения. Также он получит право выбирать федеральную клинику, если ему понадобится специальная операция (к сожалению, закон точно не оговаривает, в каких рамках будет проходить выбор. Минздрав в ближайшее время должен прокомментировать данный вопрос).

1 января 2023 года вступили в силу поправки, которые вносят ряд существенных изменений в работу системы здравоохранения РФ. Реформа коснулась правил работы Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и страховых организаций. Затронула она и другие аспекты медицинской системы. Как именно будет меняться деятельность медицинских организаций в системе ОМС, как изменения отразятся на работе медучреждений в 2023 году — в нашей статье.

Правительство значительно урезало полномочия страховых медицинских организации в системе ОМС. Теперь расчетами с медицинскими организациями и контролем качества лечения занимается непосредственно ФФОМС. Обязанность предъявлять претензии в случае причинения вреда пациенту берет на себя также ФФОМС. Вознаграждение страховых медицинских организаций в системе ОМС будет уменьшено до 0,8-1,1% в связи с уменьшением их непосредственных функций и полномочий.

  1. Медучреждение принимало пациента и выставляло счет страховщику. ФФОМС перечисляло на счёт поликлиники финансовое возмещение.
  2. За посреднические функции страховщик получал из системы финансирования ОМС премию в размере 1-2% возмещения.
  3. Страховщик следил за качеством услуг, разрешал конфликты между врачами и больным в случае причинения вреда и так далее.
Adblock
detector