Главная / Семейный юрист / Что входит в страховой полис

Что входит в страховой полис

Содержание

1 Перечень бесплатных услуг по полису ОМС на 2023 год
2 Как лечиться по полису ОМС бесплатно
3 Виды платной и бесплатной медицинской помощи
4 Что такое ОМС (обязательное медицинское страхование)
5 ДМС или ОМС: тонкости отечественного медстрахования
6 Типы медицинских страховок*
7 Система ОМС в РФ
8 Что входит в страховой полис
9 Что входит в страховой полис
10 Как работает полис ДМС: плюсы, минусы, особенности добровольной страховки

первичную медико-санитарную помощь, включая профилактическую помощь;
скорую медицинскую помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами);
специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, при следующих заболеваниях:

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Обратите внимание: до регистрации рождения ребенка и в течение 30 дней после этого медицинское страхование ребенку осуществляется той же страховой компанией, в которой застрахована его мать или другой законный представитель. По истечении этого срока один из родителей или другой законный представитель может выбрать для ребенка другую страховую компанию.

Подать документы вы можете в страховую медицинскую организацию из реестра Московского городского фонда обязательного медицинского страхования. Граждане РФ, а также постоянно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства, ранее никогда не получавшие полис ОМС (как взрослые, так и дети), могут оформить полис как в страховой, так и в любом центре госуслуг «Мои документы» независимо от района регистрации.

После того, как вы подадите документы, в личном кабинете вам будет доступно для скачивания временное свидетельство. Сам полис ОМС будет готов в течение 45 дней после регистрации поданных документов. Вы сможете получить его в выбранном вами пункте выдачи полисов страховой медицинской организации или в центре госуслуг «Мои документы» (в зависимости от того, какой способ получения вы укажете при подаче документов).

заявление (заполняется на приеме);
свидетельство о рождении ребенка;
документ, подтверждающий, что вы можете представлять интересы ребенка: ваш паспорт, акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя, решение суда и так далее;
СНИЛС ребенка (для детей до 14 лет — при наличии, для детей старше 14 лет — обязательно).

Перечень бесплатных услуг по полису ОМС на 2023 год

Включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, в том числе период беременности, родов и послеродовой период и требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Эта помощь оказывается в условиях стационара или дневного стационара врачами-специалистами бесплатно.

Страховая компания защищает права застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и условиях, указанных в территориальной программе обязательного медицинского страхования. В рамках Программы государственных гарантий предоставляются бесплатно:

Приказом Минздрава России от 10 мая 2023 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» утверждены Критерии качества медицинской помощи. Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Критерии качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Доступность медицинской помощи определяется исходя из критериев базовой программы ОМС или территориальной программы ОМС, принимаемой соответствующим субъектом РФ.

проведения консультаций врачей-специалистов,
проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи,
проведения КТ, МРТ и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Имейте в виду! «Временный» означает — на то время, которое требуется для изготовления постоянного полиса ОМС, чаще всего это 30 дней. Когда оно истечет, вам изготовят постоянный полис ОМС того региона, где вам оказывали помощь, и тогда полис в вашем «родном» регионе аннулируется. Например, если вы живете в Москве, то после получения полиса другого региона вы уже не сможете пользоваться бесплатными услугами в столице. Вас не будет «видеть» электронная система, вы не сможете записаться к врачу. А если решите пожаловаться, то жалоба будет перенаправлена в тот регион, который выдал новый полис.

Действие полиса распространяется не на все медицинские услуги, а только на те, которые относятся к страховым случаям. Они перечислены в Базовой программе. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

Важно! Отправляясь в отпуск или командировку внутри нашей страны, обязательно берите полис ОМС с собой! В противном случае вы либо не сможете воспользоваться некоторыми бесплатными медицинскими услугами, либо принудительно получите новый полис и станете «клиентом» другого региона!

Полис обязательного медицинского страхования — это документ, который подтверждает ваше право на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории нашей страны (в соответствии с п. 1 ст. 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», далее — Закон № 326-ФЗ).

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Как лечиться по полису ОМС бесплатно

Как можно поменять лечебное учреждение. Чтобы прикрепиться к новой поликлинике, в старую ходить не нужно. Приходите с паспортом и полисом в новую, в регистратуре вас направят в нужный кабинет. Там дадут заявление и назначат ваш участок. После этого сразу можно брать талоны к своим новым врачам.

Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС, то денег за меня от страховой не получат.

Чтобы попасть к зубному, надо было занимать очередь в 7 утра и стоять на улице. В 8 утра вас запускали внутрь и ожидание продолжалось там. Потом вы попадали в смотровой кабинет, где вам давали талон к врачу — но только на вторую половину этого же дня. Не можешь прийти второй раз в тот же день — снова приходи к 7 утра и начинай по-новой. Другие примеры — в статье «Личный опыт: как оформить инвалидность». Все сложности, описанные в ней, Алексей взял из практики своей медсанчасти по месту жительства.

В учреждении нет аппарата МРТ, УЗИ. Это уже объективная трудность, но обследования все равно должны сделать бесплатно. Если в поликлинике действительно нет оборудования, человека обязаны направить туда, где такое оборудование есть. Главное, чтобы процедура входила в программу госгарантий и стандарт лечения.

Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать. Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.

Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 г. №4528-1 «О беженцах», выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах.

Полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) — документ, который удостоверяет право застрахованного лица на бесплатную медицинскую помощь на всей территории Российской Федерации в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования и на территории страхования в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Федеральным законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что у каждого гражданина может быть только один полис ОМС, который застрахованный обязан предъявлять при каждом обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

1) прекращения гражданства Российской Федерации при отсутствии оснований для признания лица застрахованным лицом;
2) аннулирования вида на жительство в отношении иностранных граждан, лиц без гражданства;
3) аннулирования разрешения на временное проживание в отношении иностранных граждан, лиц без гражданства;
4) утраты или лишения статуса беженца.

предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации
в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства
в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства
и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин;
заботиться о сохранении своего здоровья.

Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации,
в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется страховой медицинской организацией (далее — СМО), в которой застрахованы их матери или другие законные представители. Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья
и обязательного медицинского страхования установлены Федеральными законами от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
и от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации».

бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации
в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще
в случае изменения места жительства или прекращения действия договора
о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих
в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством
в сфере охраны здоровья;
получение от территориального фонда, страховой медицинской организации
и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве
и об условиях предоставления медицинской помощи;
защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи
с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей
по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии
с законодательством Российской Федерации;
возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи
с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей
по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии
с законодательством Российской Федерации;
защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи
в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации
(ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача».

СМО информирует застрахованных лиц о порядке выбора медицинской организации в соответствии с Приказами Минздравсоцразвития России
от 26.04.2012 N 406н и Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н. При выдаче направления на плановую госпитализацию лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или его законного представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы,
в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи
с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. На основании данной информации застрахованное лицо или его законный представитель осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи. СМО в случае отказа застрахованного лица или его законного представителя от госпитализации на основе информации, поступающей от медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях при регистрации отказа
в медицинской карте амбулаторного больного и анализа причин неявки застрахованного лица на плановую госпитализацию, при необходимости, обеспечивает организацию госпитализации застрахованного лица с учетом его выбора медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь.

Прекращение деятельности СМО.
Механическое повреждение полиса.
Неточности и ошибки, выявленные в документе.
Изменения данных о месте и дате рождения.
Смена отчества, имени или фамилии.
Переезд на другое место жительства.

ОМС нельзя назвать банальным нововведением, призванным наполнить бюджеты государственных медицинских учреждений за счет средств обыкновенных граждан и юридических организаций. Речь идет о продуманной социальной программе государственного масштаба, которая гарантирует получение бесплатной медицинской помощи всем категориям населения в минимальном объеме. Средства, аккумулированные в рамках выполнения программы ОМС, характеризуются как целевые и не могут направляться не по назначению.

Несмотря на многочисленную критику, полис ОМС обеспечивает получение бесплатных медицинских услуг в ряде неприятных ситуаций, среди которых нарушение работы эндокринной системы, инфекции, занесенные паразитами или приведшие к появлению опухолей, нарушения в работе глаз, ушей, органов пищеварения, сбои в функционировании нервной системы, проблемы с кроветворными органами и болезни крови.

Процесс выбора сводится к подписанию договора со страховой медицинской организацией, которая действует в рамках конкретного региона или всей федерации. На первый взгляд отличия несущественные, но ознакомиться с ними все же рекомендуется. Объем услуг, получение которых предусмотрено для застрахованных лиц, одинаков, а уровень финансирования определяется только составом и количеством страховальщиков.

Травмы, кожные заболевания, врожденные аномалии и пороки развития, хромосомные деформации, болезни мочеполовой системы и нарушения работы органов дыхания также входят в перечень проблем, которые частично или полностью решаются бесплатно с помощью полиса ОМС.

Москвичи могут получить более детальную информацию о своем здоровье и использовать некоторые другие возможности на портале МГФОМС. В частности, в г. Москве появилась возможность проверить сведения об услугах, которые были предоставлены несовершеннолетним детям застрахованного лица по их полисам. Для этого одному из родителей / законных представителей необходимо посетить страховую компанию ребенка и составить заявление о доступе к его личной информации. К заявлению необходимо приложить копии:

В «Личном кабинете» можно проверить информацию не только об оказанных поликлиниками и больницами услугах, но и об их стоимости, то есть о той сумме, которую получает за обслуживание вас, как пациента, врач и мед. учреждение. Таким образом, возможности портала довольно обширны. Рассмотрим их более подробно.

о несчастных случаях на производстве и профзаболеваниях;
о программах реабилитации;
о движениях по заявке на получение технических средств реабилитации инвалидов;
о листках нетрудоспособности застрахованного и выплатам по ним;
о родовых сертификатах.

Подводя итоги, отметим, что сейчас пациент может легко проверить количество и качество медпомощи. Возможность контроля оказания услуг, предоставляемых медучреждениями по страховому полису, позволяет, кроме всего прочего, предотвратить нецелевое использование средств, выделяемых государством на лечение своих граждан.

Кроме того, через Госуслуги можно подать заявление на прикрепление к другой поликлинике или смене страховой компании, а также вызвать врача на дом. Помимо этого, данный электронный сервис предоставляет возможность планирования вашего лечения. Вы можете воспользоваться календарем мероприятий и получить напоминание о предстоящем вам визите в медучреждение по электронной почте.

Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.

Индивидуальное. Страховку может оформить любое физическое лицо, от 18 до 75 лет, не имеющее серьезных проблем со здоровьем (хронические заболевания, инвалидность), работающее или неработающее. Ведущие игроки страхового рынка предлагают также полисы ДМС для детей (с пакетом услуг, ориентированным на определенную возрастную группу). Для заключения договора страхователь предъявляет паспорт, заполняет анкету-опросник (касается здоровья). Некоторые СК просят клиента пройти медосвидетельствование.

Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг.

Корпоративное. Юридическое лицо оформляет коллективную страховку для своих сотрудников/членов их семей, повышая мотивацию труда, создавая конкурентное преимущество при найме на работу. При этом работодатель уменьшает налогообложение прибыли, если заключает договор страхования на срок больше года. В коллективном страховании есть ограничения по возрасту (каждая СК устанавливает свои критерии), по сумме страхования на одного человека. Пакет медицинских услуг определяет работодатель. Он же оплачивает коллективный полис, но в форс-мажорных обстоятельствах может предложить это сделать работнику за счет личных средств. Франшизы в таких продуктах обычно отсутствуют. При увольнении сотрудника действие ДМС прекращается.

Полис ДМС обеспечивает самостоятельный выбор страховой программы, более комфортные (в сравнении с ОМС) условия лечения, экономию времени. Страховые компании заключают договора сотрудничества с ведущими клиниками и медицинскими учреждениями России, где застрахованные лица получают квалифицированную врачебную помощь. Продукт рассчитан на любые финансовые возможности клиентов. Например, стоимость базового пакета, куда входят бесплатные консультации, врачебные осмотры и несколько видов терапии, — 10-20 тыс.руб., а полного (терапия, консультации, санаторное лечение, экстренная помощь и любые виды диагностики) — до 150 тыс. Единственный минус ДМС — необходимость ежегодного продления договора страхования.

Виды платной и бесплатной медицинской помощи

Территориальные программы ОМС – одна из составных частей государственных гарантий оказаний бесплатной медицинской помощи населению РФ. Местные программы обязательного страхования в субъектах России формируются в соответствии с общеустановленными правилами.

Обязательное медицинское страхование в рамках территориальных программ включает в себя бесплатные медицинские услуги по полису ОМС. Оказание медицинской помощи по полису ОМС включает в себя первую помощь, неотложную помощь, медико-санитарную помощь, в том числе медицинскую эвакуацию и специализированную помощь, включая высокотехнологичную помощь медиков и право на прием узких специалистов при различных состояниях по полису ОМС.

Эти программы включают в себя виды и условия оказания помощи, а также перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования. Они зависят от показателей заболеваемости определенными болезнями в конкретных субъектах страны.

проведение обязательных диагностических исследований и оказание медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учёт, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные профессиональные образовательные организации или военные образовательные организации высшего образования, при заключении с Министерством обороны Российской Федерации договора об обучении на военной кафедре при федеральной государственной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки офицеров запаса, программе военной подготовки сержантов, старшин запаса либо программе военной подготовки солдат, матросов запаса, призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу (за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной или приравненной к ней службе);

Что такое ОМС (обязательное медицинское страхование)

ОМС является одним из видов государственного обязательного социального страхования граждан в Российской Федерации. Для реализации системы ОМС применяется комплекс правовых, экономических и организационных мер. Они направлены на обеспечение и гарантированное оказание застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая) в надлежащем объеме, качестве и в установленные сроки. Эта помощь будет оказана за счет средств ОМС на условиях, установленных территориальной или базовой программой обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование — один из видов обязательного социального страхования граждан. Представляет собой систему правовых, экономических и организационных мер, которые создаются государством для обеспечения гарантий получения застрахованным лицом бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая). Реализация осуществляется за счет средств ОМС в пределах условий, которые устанавливает территориальная и/или базовая программа обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования — часть территориальной программы государственных гарантий, призванная обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на территориях субъектов РФ, которые соответствуют единым требованиям базовой программы. ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обеспечивает реализацию прав застрахованных граждан в Мурманске и Мурманской области, Ростове-на-Дону и Ростовской области, Кемерово и Кемеровской области, Твери и Тверской области, Краснодаре и в Краснодарском крае; Великом Новгороде и Новгородской области, Челябинске и Челябинской области, Туле и Тульской области, Брянске и Брянской области.

Базовая программа обязательного медицинского страхования — часть программы государственных гарантий, призванных обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации. Устанавливает единые требования к соответствующим территориальным программам.

Страховой случай — свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному гражданину предоставляется страховое обеспечение согласно территориальной программе ОМС. К страховым случаям относятся заболевания, травмы, иные состояния здоровья, требующие оказания медицинской помощи, а также профилактические мероприятия.

ДМС или ОМС: тонкости отечественного медстрахования

Оформить полис может любой гражданин России, а также проживающий на территории РФ иностранец, беженец или лицо без гражданства. Прописка или регистрация не требуется — нужен только паспорт и СНИЛС (опционально). Для получения документа достаточно обратиться в любую страховую, которая входит в систему ОМС, и заполнить заявление. После этого необходимо прикрепиться к районной поликлинике — порядок действий подскажут вам в регистратуре.

хронические и серьезные заболевания (туберкулез, гепатит, бесплодие и тому подобное);
профилактические обследования (например, флюорография по желанию клиента, а не по показаниям);
медицинские услуги, оказанные в другом регионе;
травмы, полученные в результате чрезвычайных ситуаций, алкогольного или наркотического опьянения, попыток суицида.

Узнайте в регистратуре выбранной поликлиники, какие страховые с ней сотрудничают. Если компаний несколько, изучите их условия. Страховка везде одинаковая, но вот комплекс услуг может отличаться. Решающим фактором может стать офис страховой возле вашего дома или круглосуточная телефонная поддержка.
Захватив паспорт и СНИЛС, обратитесь в офис страховой. Напишите заявление о смене полиса — после этого представитель компании выдаст вам временное свидетельство и назовет дату, когда можно будет забрать постоянный полис.
С временным свидетельством и паспортом обратитесь в регистратуру поликлиники и попросите форму заявления для прикрепления к медицинскому учреждению. Заполните ее и верните в регистратуру.

Услугами ДСМ можно пользоваться двумя способами. В первом случае клиент получает список медицинских учреждений, в которые он может обратиться. Во втором — застрахованное лицо звонит на так называемый медицинский пульт и озвучивает свою проблему. Оператор определяет список услуг и записывает пациента в соответствующую клинику. Это удобно, если медицинская помощь требуется редко или в нерабочие дни.

После этого вы сможете пользоваться любыми бесплатными услугами поликлиники, которые предусмотрены государственной программой. Перечень можно уточнить в медицинском учреждении (обычно он висит на информационном стенде возле регистратуры) или в страховой компании.

Типы медицинских страховок*

Здесь все определяется ценой полиса: чем она выше, тем более дорогие клиники можно выбрать, тем больше услуг получить. Перечень их широкий: осмотр в поликлинике у врачей общей направленности, узкие специалисты, вызов «неотложной помощи» или врача на дом, анализы, обследования, диагностика (МРТ, УЗИ, эндоскопия и пр.), госпитализация (у многих частных медцентров есть свой стационар).

Список медучреждений, куда можно обратиться по полису, ограничен: как правило, это медцентры, действующие только в одном регионе. То есть купить полис ДМС в Москве и обратиться по нему в клинику в Саратове, как правило, нельзя (если только частная клиника, входящая в страховку, не работает в обоих городах).

Принципиальных вариантов два: либо все приемы у докторов, назначения, обследования по полисам ДМС предварительно согласуются со страховщиком, либо страховая оплачивает все постфактум, требуя от врачей согласовывать только дорогие назначения. Второй способ для пациента удобнее – не надо ждать одобрения. Но в таких случаях врачи в частных и ведомственных клиниках могут прибегать к гипердиагностике, то есть «раскручивать» пациента на дополнительные обследования и анализы, пугая тяжелыми заболеваниями или осложнениями. Все это, конечно, покрывается страховкой, но отнимает нервы, время, а в дальнейшем может увеличить цену ДМС для конкретного человека.

Полисы ДМС могут получить не только граждане России, но и иностранцы. Для этого есть два пути: купить полис самостоятельно (индивидуальное страхование), либо для своего сотрудника его может приобрести работодатель (в рамках корпоративного или коллективного страхования). Во втором случае полис обходится, как правило, заметно дешевле.

В России есть два вида медицинского страхования – обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС). Полис ОМС выдается бесплатно всем гражданам РФ, но имеет свои ограничения. По нему – за редкими исключениями – не обслуживают в коммерческих (частных) и ведомственных медучреждениях.

Система ОМС в РФ

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В 2023 году в медицинские организации поступило 2 123,4 млрд. рублей, что на 9,8% больше по сравнению с 2023 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2023 году составило 2 124,5 млрд. рублей, что на 11,3% больше, чем в 2023 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 68,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 12,7%, продуктов питания – 1,0%, мягкого инвентаря — 0,1%, иные расходы 17,5%.

Доходы бюджетов ТФОМС в 2023 году сформированы в объеме 2 280,5 млрд. рублей, что на 212,9 млрд. рублей или 10,3 % больше, чем в 2023 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 2 069,9 млрд. рублей (90,8%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 99,0 млрд. рублей (4,3%).

В 2023 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 13 962,5 рубля, что на 1 240,1 рубля (9,7%) больше, чем в 2023 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 929,8 рубля, что на 385,7 рубля (2%) больше, чем в 2023 году, на 1 неработающего — 9 007,8 рубля, что на 1 218,7 рубля (15,6%) больше, чем в 2023 году.

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Что входит в страховой полис

Чтобы заниматься соответствующим типом бизнеса, фирме необходимо в обязательном порядке соответствовать требованиям организации. Получить ту или иную лицензию. Компания, которая занимается страхованием в сфере медицины, должна зарегистрироваться в так называемом ТФОМС. В дальнейшем она будет отчитываться перед этим органом.

Менять страховую компанию можно. Однако, на это вводятся определенные ограничения. В частности, нужно быть совершеннолетним. При этом, нельзя менять страховую компанию чаще, чем раз в год. И не позднее, чем 31 октября. Если подать заявление на смену компании после этого срока, то его не примут. И страховую медицинскую фирму поменять в этом году не получится. Если ребенку нет 18 лет, то сменить ему компанию могут родители. В частности, их согласие.

Защищать права людей, которые получили страховку у них.
Оформлять полиса ОМС всем желающим, вне зависимости от того, какие есть обстоятельства.
Организовывать помощь докторам. Также, компания должна заниматься финансированием медицинской сферы.
Указывать конкретные тарифы на те или иные услуги, которые должны оказываться в различных медицинских организациях.
Контролировать, как предоставляются услуги, какое качество они имеют.
Защищать пострадавших в рамках суда.

Если клиентов мало, то и денег дают мало. Следовательно, в этом случае защищать вас, в случае чего, фирма не сможет. У нее попросту не будет на это денег. Как следствие, услуги должным образом предоставляться не будут. Поэтому лучше выбирать крупную медицинскую страховую компанию. Она будет гораздо надежнее.

Скорость ответа на различные виды жалоб. Одни компании делают это быстро, от других не дождёшься реакции и после нескольких месяцев.
Промежуток времени, когда компания обслуживает клиентов. Можно ли позвонить ей, например, ночью. Или же операторы работают исключительно днем?
Делится ли страховая компания рекомендациями по поводу того, какие бесплатные услуги появились и как их эксплуатировать.
Насколько доступны те или иные отделения компании в вашем городе.
Насколько квалифицированными являются сотрудники.

3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 – 1,1 % (ч. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.

1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.

порядок ведения, форма единого реестра медицинских организаций и перечень содержащихся в нем сведений, которые устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования (в силу п. 10 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ для этого потребуется внести изменения в Приказ Минздрава РФ от 28.02.2023 № 108н, утвердивший названные правила);

Федеральные медицинские организации теперь могут оказывать специализированную медпомощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – ФФОМС взял на себя отдельные полномочия страховщика и станет напрямую финансировать такие организации. Эти и другие поправки, внесенные в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ и направленные на то, чтобы сделать медицинскую помощь более доступной для граждан, начали действовать с 2023 года. Подробности – в нашем материале.

Что входит в страховой полис

«АВС-МЕДИЦИНА» — это крупная сеть семейных клиник, включающая 11 медицинских центров. Сеть работает более 7 лет. Клиники оказывают широкий спектр амбулаторно-поликлинической помощи для взрослых и детей, включая стоматологию, а также выезд врача на дом. Оснащены самым современным диагностическим оборудованием (УЗИ, КТ, МРТ), выполняют лабораторные анализы и исследования. В штате более 350 специалистов, в том числе узкопрофильных.

Да, для добровольного медицинского страхования предусмотрен частичный возврат НДФЛ. Право на социальный вычет имеют физические лица и ИП с официальным доходом. Сумма возврата составляет 13 % от стоимости любого полиса ДМС. Вычет на детей и пенсионеров может оформить близкий родственник. Максимальный размер компенсации согласно налоговому кодексу – 15 600 рублей в год.

По программе ДМС можно выбирать медицинские учреждения и врачей. Вы получаете услуги в современных центрах с хорошей материально-технической базой и высоким уровнем сервиса. Лечение проходит быстрее и качественнее. Многие виды дорогостоящих обследований включены в программу – их стоимость покрывает договор ДМС. Дополнительно становятся доступны услуги телемедицины. Консультацию врача можно получить онлайн без посещения клиники.

Был у вас в Балашихе, Горенский бульвар д.3а, делали колоноскопию и гастроскопию. Хочу сказать спасибо всему персоналу, начиная с рецепшна и до врача, за высокую компетентность, профессионализм и гуманность!) В отделении в целом очень приятная и комфортная атмосфера) Посещение оставило очень приятные эмоции и впечатления (не смотря на не очень приятные исследования, которые производились, прошу заметить, на высшем уровне!), А самое главное — принесло результат! Ещё раз, большое спасибо вашим специалистам)

Список поликлиник, включенных в программу ДМС, указан в договоре и памятке застрахованного лица. Вы можете записаться на прием в любое из учреждений. Для этого позвоните в регистратуру и сообщите, что у вас есть полис ДМС. Узнать о приеме нужного специалиста также можно на горячей линии компании «АльфаСтрахование». Оператор назовет адрес и телефон ближайшего медицинского центра, где вы получите квалифицированную врачебную помощь, необходимую в конкретном случае, поможет оформить запись.

Ни ОМС, ни ДМС нельзя назвать абонементами в клиники. Страховые компании не оплатят лечение и анализы, проведенные по собственному желанию, косметические операции и пребывание в санаториях. По государственному полису нельзя получить дополнительные прививки, установить зубные протезы или лечь в вип-палату.

Оформить полис может любой гражданин России, а также проживающий на территории РФ иностранец, беженец или лицо без гражданства. Прописка или регистрация не требуется — нужен только паспорт и СНИЛС (опционально). Для получения документа достаточно обратиться в любую страховую, которая входит в систему ОМС, и заполнить заявление. После этого необходимо прикрепиться к районной поликлинике — порядок действий подскажут вам в регистратуре.

Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.

Обращаясь в медицинские учреждения, мы часто бросаемся из крайности в крайность. Кто-то помнит советские времена и требует бесплатного лечения, воспринимая хамство персонала как должное. Кто-то считает, что без щедрой оплаты хорошего обслуживания не бывает, и сдает даже самые простые анализы в дорогих клиниках. А кто-то пытается найти золотую середину и досконально разобраться в системе медицинского страхования. Какие услуги можно получить по государственному полису? Можно ли считать полис добровольного страхования безлимитным абонементом в платную больницу? Отвечаем.

Как работает полис ДМС: плюсы, минусы, особенности добровольной страховки

Базовый. Дает право на консультацию терапевта или любого узкого специалиста. По такому полису разрешено оформить больничный лист в случае заболевания (без визита в государственную поликлинику). Чаще всего базовые программы дублируют функции ОМС, только лечат человека не в муниципальном, а в частном медучреждении.

Каждый гражданин России имеет право на получение врачебной помощи по полису ОМС. Обязательная страховка включает в себя базовый набор медицинских услуг. Такой полис выдают бесплатно, для оформления достаточно заявления, паспорта и СНИЛС. Кроме ОМС, в России есть еще система добровольного страхования здоровья. Спектр услуг по полису ДМС разнообразнее, к тому же обследования проводят врачи частных клиник. Расскажем подробнее, как работает добровольное медицинское страхование, сколько стоит полис ДМС и от каких рисков защищает.

Страховые компании заинтересованы в том, чтобы как можно больше людей оформляло полисы ДМС. Поэтому страховщик тщательно следит за качеством оказываемых услуг: взаимодействует с лечебными учреждениями, консультирует клиентов, оперативно реагирует на обращения.

Сервис Работа.ру провел в январе опрос россиян и выявил, какие факторы помогают строить карьеру. В исследовании участвовали более 7 тыс. человек из различных регионов. Подавляющее большинство россиян считает, что опыт работы по специальности ; самый важный фактор для продвижения по карьерной лестнице. Такой ответ получен от 54% участников исследования. Ровно половина опрошенных уверена, что усердие при выполнении рабочих обязанностей, упорство и трудолюбие также помогут успеху в карьере. 37% посчитало весомым факторов компетентность сотрудника в своей профессиональной области, а около трети респондентов ; выстраивание хороших отношений с руководителем. Примерно столько же голосов участники исследования отдали правильной мотивации работника ; 33%. Среди прочих вариантов названы регулярное прохождение курсов для повышения квалификации, хорошее здоровье и позитивные отношения не только с начальством, но и остальными коллегами. Эти варианты набрали от 22% до 27% голосов. Среди менее популярных факторов: особенности характера, инициативность и везение. За них высказались менее 20% опрошенных. С важностью профильного образования согласилось всего 16% россиян. Они заявили, что для успешной карьеры необходимо иметь на руках диплом. Источник: Работа.ру.

Если гражданин работает официально, он имеет право на получение налогового вычета за оформление добровольной медицинской страховки (не только на себя, но и на супруга, родителей или детей в возрасте до 18 лет). Максимальная сумма возврата — 15600 рублей за 1 год.

Также вы можете выбрать не только медицинскую организацию, в которой будете обслуживаться после прикрепления, но и конкретного специалиста — врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. Выбор осуществляется не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев смены медицинской организации). Выбор осуществляется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с установленным законодательством порядке.

Страховые компании не только оформляют полисы ОМС, но и защищают права застрахованных граждан на получение качественной бесплатной и своевременной медицинской помощи. Требуют оплату или нарушают сроки оказания медицинской помощи, отказывают в оказании медицинских услуг по ОМС? Обращайтесь за помощью к страховым представителям. Именно они осуществляют контроль качества лечения в случае возникновения конфликтных ситуаций, защищают права застрахованных в досудебном и судебном порядке, информируют застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

В рамках ОМС застрахованным предоставляются различные виды медицинской помощи: экстренная и неотложная, высокотехнологичная, стоматологическая, амбулаторная, стационарная и другие. Разобраться самостоятельно в таком объёме информации трудно, но получить подробную информацию по вопросам системы ОМС застрахованным в компании «СОГАЗ-Мед» помогают страховые представители. Они готовы ответить на вопросы о системе ОМС по круглосуточному телефону 8-800-100-07-02, в онлайн-чате на сайте компании или в офисе «СОГАЗ-Мед».

Согласно ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» застрахованное лицо имеет право по собственному желанию сменить медицинскую организацию, но не чаще, чем один раз в год. Исключение составляет смена места жительства гражданина.

Помощь оказывается бесплатно медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС (как правило, территориальная программа шире и дает больше возможностей чем базовая).

18 Фев 2022 klasterlaw 379